R Córdoba y C Minué.

Recientemente se ha publicado la actualización de la revisión Cochrane sobre la eficacia y seguridad de los cigarrillos electrónicos para dejar de fumar 1. La noticia ha aparecido en diversos medios profesionales y generales afirmando la superioridad de estos dispositivos sobre la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) en forma de parches o chicles, según la revisión de más de 50 estudios. 

Vamos a analizar estos resultados desde dos puntos de vista principales: el de las evidencias en sí y el de los conflictos de intereses. 

Aparentemente, la revisión ofrece una evidencia consistente, con la inclusión de más de 50 estudios, de los cuales 26 son ensayos clínicos. Concluyen que es más probable dejar de fumar con e-cig con nicotina que con TSN estándar o con e-cig sin nicotina, con una evidencia moderada.  

Sin embargo, una lectura más detenida nos permite comprobar que se llevan a cabo 10 comparaciones principales, cada una de ellas con diferentes análisis. 

El análisis principal, que compara el empleo del cigarrillo electrónico frente a la TSN, incluye solo 3 ensayos clínicos, el de mayor peso el publicado el año pasado en el New England por Hajek2. En este estudio, llevado a cabo en el Stop Smoking Service del Sistema de Salud (NHS) inglés, el uso de los dispositivos electrónicos se acompaña de apoyo conductual semanal durante al menos 4 semanas. La abstinencia al tabaco continuada al año es de un 18% en el grupo de los e-cigs y de un 10% en el de la TSN (RR ajustado 1,75 IC 95% 1,24-2,46). La tasa de abstinencia del grupo de TSN en este estudio es menor de la que reflejan otros estudios3. Además del resultado principal, hay que tener en cuenta que el 80% de los abstinentes en el grupo de los dispositivos mantienen el consumo de cigarrillos electrónicos (63/79) y, en total, el 40% (173/438). Eso quiere decir que el 25% (110/438) mantienen un consumo dual. Si consideramos entonces los abstinentes a nicotina, es decir, los que ha dejado de fumar y no usan TSN ni cigarrillo electrónico, serían un 3,6% (16/438) en el grupo del e-cig y un 9% (40/446) en el grupo de la TSN. 

El segundo de los estudios analizados para esta comparación es el de Bullen 20134. Se ofrece también acceso a una quitline o a un sistema de SMS. La mitad de ambos grupos siguen la ayuda telefónica. Ocho de 21 abstinentes siguen usando los ecigs a los 6 meses. El tercer estudio es un piloto de 30 pacientes con escasa incidencia en los resultados. 

En resumen, en cuanto a esta comparación, es difícil establecer una evidencia incontrovertible. Los resultados confirman una alta proporción de consumo dual, lo que es interpretado en la revisión como que el consumo de nicotina por otra vía favorece una reducción en el consumo de tabaco. Sin embargo, numerosos estudios señalan el escaso impacto sobre la salud de la reducción del número de cigarrillos5,6 (sin tener en cuenta la posible toxicidad de los dispositivos electrónicos). En cualquier caso, los estudios se acompañan de una intervención de tipo conductual, en un contexto clínico, que nada tiene que ver con el uso comercial e indiscriminado de cigarrillos electrónicos sin ningún tipo de apoyo. No se puede concluir de esta revisión que los cigarrillos electrónicos, tal y como se usan en nuestro medio, ayuden a dejar de fumar ni que puedan contribuir a ninguna estrategia de reducción de daños. Otros estudios en el “mundo real” sugieren una menor probabilidad para dejar de fumar con el uso de estos dispositivos7. Se puede concluir también que no hay mayor abstinencia a la nicotina al cabo del año, considerando tanto el tabaco como otros productos de nicotina. La revisión también muestra una comparación entre vareniclina y cigarrillo electrónico, con un único estudio de muy pocos pacientes y alto riesgo de sesgos, y resultados favorables al fármaco. 

Otra de las comparaciones es entre el e-cig y el apoyo conductual o la falta de apoyo. Los 4 ensayos incluidos tienen un alto riesgo de sesgos y una baja certeza según la revisión. El mayor peso del metaanálisis lo soporta un estudio8, en el que a la rama control solo se le proporciona una intervención de baja intensidad por teléfono “para motivar y apoyar la cesación y la abstinencia”. Los otros estudios, con 2 o más ramas, comparan los cigarrillos electrónicos con varias alternativas, entre ellas una de control, con la que se establecen las comparaciones para el metaanálisis, generalmente intervenciones de baja intensidad o de derivación a servicios de asesoramiento por las que se puede o no optar. En todas ellas las tasas de abstinencia son muy bajas (por ejemplo 0/813 eventos en la rama control y 4/1199 en la de los e-cig en el análisis por intención de tratar del estudio de Halpern9).   En definitiva, comparan los dispositivos electrónicos de liberación de nicotina con una intervención conductual mínima o nula, no con intervenciones formales de ayuda.

En cuanto a los otros análisis, compara cigarrillos electrónicos con y sin nicotina, con resultados favorables a los primeros. La gran mayoría del resto de comparaciones se refieren a los efectos adversos sobre distintas variables biológicas, a lo largo del estudio (no a largo plazo), con tamaños muestrales no diseñados para identificarlos. 

Realmente no tiene mucho sentido comparar productos de uso terapéutico como los parches de nicotina con un producto recreativo – sin licencia como producto terapéutico – como los e-cigs. No son productos de una misma categoría funcional ni sus resultados son para nada satisfactorios porque la cesación solo la consiguen el 10% de sus usuarios en el mejor de los casos.    

El sesgo del conflicto de interés

Si la calidad científica de la revisión es muy endeble es más preocupante aun los conflictos de interés observados con gran parte de los autores de los trabajos incluidos en la revisión. De los 50 trabajos seleccionados para la revisión sistemática, al menos 15 de sus autores tienen serios conflictos de interés (COI) y a menudo estos autores firman los trabajos de otros con el mismo problema por lo que hay razones para sospechar que existe un lobby pseudo-científico pro e-cigs tal como señalo Gornall10.

Los tres ensayos clínicos incluidos que comparan el e-cig con TSN están firmados por personas con potenciales conflictos de interés con la Industria del e-cig/ tabaco. Es decir todos los trabajos de más calidad a priori tiene potenciales conflictos de interés.  La autora de la revisión (Jamie Hartmann-Boyce) es una británica que ha publicado trabajos con algunos de los autores con conflictos de interés1,11. En general si nos referimos al conjunto de trabajos sobre los e-cigs se ha podido comprobar que el 36,7% de los trabajos favorables a los e-cigs tienen conflictos de interés mientas de los no favorables se detectan en el 5,4%. Los trabajos con COIs tienen más del doble de probabilidades de concluir su utilidad en la cesación con un PR de 2,03 (IC 95%: 1,26 – 3,23) que los que no tiene esos conflictos12. Algo parecido ocurre con los trabajos que no ven riesgo significativo con el uso de los e-cigs13.

Desde 2018, tras la expulsión de su fundador (Peter Gotzsche) la Cochrane ha perdido buena parte de su credibilidad precisamente por la falta en el control de sesgos observada en algunas de sus revisiones. Como sugirió Jefferson14, “siguiendo la ley de Garbage In Garbage Out (si se mete basura se saca basura), todo lo que produzcamos en nuestras revisiones se ensamblará y sintetizará sistemáticamente con un bonito logotipo de Cochrane”.

BIBLIOGRAFÍA.

1. Hartmann-Boyce J, McRobbie H, Lindson N, Bullen C, Begh R, Theodoulou A, et al. Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020.
2. Hajek P, Phillips-Waller A, Przulj D, Pesola F, Myers Smith K, Bisal N, et al. A Randomized Trial of E-Cigarettes versus Nicotine-Replacement Therapy. N Engl J Med. 2019;380:629-37.
3. Hartmann-Boyce J, Chepkin SC, Ye W, Bullen C, Lancaster T. Nicotine replacement therapy versus control for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2018;5:CD000146.
4. Bullen C, Howe C, Laugesen M, McRobbie H, Parag V, Williman J, et al. Electronic cigarettes for smoking cessation: a randomised controlled trial. The Lancet. 2013;382:1629-37.
5. Tverdal A, Bjartveit K. Health consequences of reduced daily cigarette consumption. Tobacco Control. 2006;15:472-80.
6. Inoue-Choi M, Liao LM, Reyes-Guzman C, Hartge P, Caporaso N, Freedman ND. Association of Long-term, Low-Intensity Smoking With All-Cause and Cause-Specific Mortality in the National Institutes of Health–AARP Diet and Health Study. JAMA Internal Medicine. 2017;177:87.
7. Kalkhoran S, Glantz SA. E-cigarettes and smoking cessation in real-world and clinical settings: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Respiratory Medicine. 2016;4:116-28.
8. Lucchiari C, Masiero M, Mazzocco K, Veronesi G, Maisonneuve P, Jemos C, et al. Benefits of e-cigarettes in smoking reduction and in pulmonary health among chronic smokers undergoing a lung cancer screening program at 6 months. Addictive Behaviors. 2020;103:106222.
9. Halpern SD, Harhay MO, Saulsgiver K, Brophy C, Troxel AB, Volpp KG. A Pragmatic Trial of E-Cigarettes, Incentives, and Drugs for Smoking Cessation. N Engl J Med. 2018;378:2302-10.
10. Gornall J. Public Health England’s troubled trail. BMJ. 2015:h5826.
11. Hartmann-Boyce J, McRobbie H, Bullen C, Begh R, Stead LF, Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016.
12. Martínez C, Fu M, Galán I, Pérez-Rios M, Martínez-Sánchez J, López M, et al. Conflicts of interest in research on electronic cigarettes. Tob Induc Dis. 2018;16.
13. Pisinger C, Godtfredsen N, Bender AM. A conflict of interest is strongly associated with tobacco industry–favourable results, indicating no harm of e-cigarettes. Preventive Medicine. 2019;119:124-31.

14. Tom Jefferson, Lars Jørgensen. Ridefinire la “E” nella EBM. Recenti Progressi in Medicina. 2018.