Fumar es la principal causa prevenible de enfermedad y muerte a nivel mundial. Según datos del último Informe de la OMS sobre la epidemia mundial de tabaquismo de 2019, el tabaco mata a más de 8 millones de personas al año y genera gastos superiores a 1,4 billones de dólares anuales, constituyendo uno de los mayores problemas de Salud Pública.

Los estudios poblacionales nos dicen que a la mayoría de los fumadores les gustaría dejar de fumar, y que el porcentaje de fumadores que lo intentan cada año es alto (más del 50%), pero que sólo del 2 al 3% se mantienen sin fumar un año después (Aveyard, West, 2007), probablemente debido a la subutilización de estrategias de tratamiento probadas (Aveyard- West 2007, CDC 2014, Fiore et al 2008). Y es que los fumadores prefieren dejar de fumar por sí mismos (Fiore et al. 1990). Sin embargo, los intentos de cesación sin ayuda generalmente no son efectivos (Fiore et al. 2008).

Según la Organización Mundial de la Salud, las tecnologías de salud móvil (mHealth) tienen el potencial de transformar el aspecto de la prestación de servicios de salud. Las intervenciones de m-Health, especialmente las aplicaciones de teléfonos inteligentes, ofrecen muchos beneficios de tratamiento, como el costo relativamente bajo y un amplio alcance potencial.

Según el último informe Navegantes en la Red, de la Asociación para la investigación de Medios de Comunicación (AIMC) presentado en 2019, el 90,1% de los encuestados declaraban acceder a Internet a través del teléfono móvil y con acceso la mayor parte de las veces (el 78%) a través de una aplicación, ya sea en teléfono móvil o en tableta digital.

Los teléfonos inteligentes son, cada vez más, el dispositivo con el que las poblaciones de menores ingresos y minorías acceden a internet (Zickuhr et al, 2012), siendo además utilizados de forma mayoritaria por aquellos grupos con importante prevalencia de tabaquismo, pero con menor acceso a servicios sanitarios, o menos proclives a solicitar ayuda a profesionales para dejar de fumar, como embarazadas, jóvenes, LGTBQ, enfermos mentales, seropositivos o fumadores con bajo nivel socioeconómico. Todo esto convierte a  las aplicaciones de teléfonos inteligentes en una importante herramienta de salud pública y una modalidad obvia para realizar intervenciones para dejar de fumar con alcance poblacional y de una forma equitativa.

Funcionalidad de una APP

Un teléfono inteligente es un teléfono móvil con capacidades avanzadas de hardware y software que le permiten realizar funciones complejas (BinDhim et al 2014a, BinDhim et al 2014b).

Los consumidores pueden utilizar las funcionalidades avanzadas de los teléfonos inteligentes y descargar aplicaciones (App) de las tiendas de aplicaciones. Estas App pueden albergar todo tipo de multimedia, como texto, imágenes, audio y video, y obtener más contenido de Internet. A su vez pueden tener integradas distintas funciones: SMS, llamadas automatizadas, correo electrónico, notificaciones de texto con alarmas, notificaciones de audio y vídeo, grabación de imágenes, audio o vídeo, y enlaces a redes sociales, foros de debate o blogs. También pueden ayudar a la auto-supervisión interactiva al permitir que los usuarios agreguen datos sobre su salud de varias maneras, pudiendo procesar, organizar y graficar estos datos de autocontrol para ayudar a los usuarios a comprender su progreso.  Una APP para deshabituación tabáquica puede, por ejemplo, incorporar un sensor de monóxido de carbono cuyos datos de registro sean usados como retroalimentación motivadora (Danaher et al. 2015, Herbeć et al. 2018).

Las características de las APP permiten además la recopilación de datos en tiempo real, lo que permite ofrecer una altísima personalización. Unido a todo ello, la portabilidad de los teléfonos inteligentes hace que las App estén disponibles para los consumidores en cualquier momento y lugar, lo que permite ser utilizadas en el momento necesario, ahorrar tiempo y obtener mayor privacidad y anonimato.

¿Cómo debería ser una APP para ayudar a dejar de fumar?

A priori, una APP en salud debería cumplir tres requisitos:

• Poseer contenido basado en la evidencia y que contemple todos los aspectos necesarios para el cambio de conducta.
• Incorporar técnicas de cambio de comportamiento que se hayan demostrado efectivas.
• Resultar agradable, divertida, interesante para el usuario, para favorecer el compromiso de éste con la aplicación.

¿Son eficaces las Aplicaciones móviles para cambiar el comportamiento en salud de las personas?  Eficacia de las APP para dejar de fumar.

Zhao et al (2016) realizaron una revisión de la evidencia existente entre 2010 y 2015 sobre la efectividad de las aplicaciones orientadas al cambio de salud de las personas.  De los 23 estudios analizados, 17 informaron resultados estadísticamente significativos en la dirección del cambio de comportamiento. En este estudio se identificaron además características que mejoran la efectividad de las apps, como un menor consumo de tiempo, diseño fácil de usar, retroalimentación en tiempo real, elementos individualizados, información detallada y participación de profesionales de la salud.

Una revisión Cochrane actualizada en 2015 (Whittaker et al, 2016) incluyó 12 estudios, que muestran que estas intervenciones, basadas principalmente en mensajes de texto, mejoraron significativamente la abstinencia continua a los 6 meses en comparación con las intervenciones control que incluían sólo información. Otra reciente revisión sistemática (Palmer et al, 2018) que ha evaluado 20 ensayos clínicos de intervención en tabaco basados en mensajes de texto, evaluó la abstinencia continua verificada bioquímicamente y encontró un RR: 2.19 (IC: 95%, 1.80-2.68) a favor de estas intervenciones. En ambos casos, los autores comentaron la falta de investigación sobre aplicaciones de teléfonos inteligentes a pesar de la gran cantidad de éstas disponibles para el público. Y es que, a excepción de un reciente ensayo clínico aleatorizado doble ciego (ECA) de BinDhim et al, publicado en 2018, hasta la fecha, la evidencia se limita a pequeños estudios piloto que han mostrado un efecto potencial sobre las tasas de abstinencia a corto plazo y estudios de usabilidad y viabilidad.

Dos ECA publicados en 2018 son los que, por su diseño, reportan la evidencia más consistente hasta la fecha: BinDhim et al. 2018 y Baskerville et al. 2018

Parece existir evidencia preliminar de que las APP pueden ser útiles para ayudar a los pacientes a dejar de fumar. Actualmente numerosos ECA, ensayos piloto y pruebas preliminares sobre otras APP se están llevando a cabo (Valdivieso et al. 2013, Garrison et al. 2015, Tombor et al. 2016, Lawn et al. 2018, Hoeppner et al. 2017, Vilardaga et al. 2018, Bindoff et al. 2016, Cerrada et al. 2017). Falta que los resultados de los ensayos en curso proporcionen evidencia consistente.

¿Cómo son las APP que están disponibles en el mercado?

El negocio de las Apps para móvil ha provocado que se hayan lanzado cientos de ellas al mercado que aparecen y desaparecen a gran velocidad. El problema es que cualquier persona puede diseñarlas, y es difícil saber si se desarrollan sobre una base de evidencia teórica y científica.

Un estudio descubrió que ya en 2013 los usuarios de Android realizaban más de 700,000 descargas de aplicaciones para dejar de fumar cada mes (Abroms et al. 2013). En otro estudio, casi la mitad de los fumadores había usado una aplicación para apoyar su intento de dejar de fumar (BinDhim et al. 2014). Si tales aplicaciones respaldan el cambio de comportamiento, podrían conferir un beneficio considerable a la salud pública. Pero también es posible que las aplicaciones con contenido no verificado tengan un efecto adverso en la salud de los ciudadanos. Si son ineficaces, como mínimo esto representa una oportunidad desperdiciada, y es importante que cada intento de un fumador para dejar de fumar tenga la mayor probabilidad de éxito, dadas las consecuencias negativas de un intento de abandono fallido.

La rápida rotación de aplicaciones, su calidad inconsistente, los resultados variables entre los términos de búsqueda y las sugerencias de aplicaciones irrelevantes son barreras importantes para los consumidores que buscan aplicaciones de salud respaldadas científicamente.

Papel del profesional sanitario ante las APP para deshabituación tabáquica

Existe un increíble volumen de apps en salud, cientos de la cuales están enfocadas a ayudar al fumador a abandonar el tabaco. Esta proliferación de aplicaciones que rotan rápidamente, combinada con la rápida evolución de la tecnología, hace que sea muy difícil para los profesionales sanitarios mantenerse al tanto de qué aplicaciones de calidad están disponibles para ser utilizadas por los pacientes.

Si bien lo ideal sería crear una base de evidencia mediante el estudio de aplicaciones en ensayos controlados aleatorizados, el ritmo de la ciencia es incongruente con el del sector empresarial y la demanda del consumidor.

Boudreaux et al. (2014) en un intento de orientar a los profesionales para seleccionar aplicaciones que poder recomendar a los pacientes, establecieron un protocolo de siete pasos a seguir:

1. Revisar la literatura científica
2. Buscar en sitios web de recomendaciones de APP seguras.

En España podemos acceder a páginas como (http://myhealthapps.net/language/show/38/spanish), de Myhealthapps.net donde expertos revisan la calidad de las aplicaciones,  o al Distintivo AppSaludable  creado por la Junta de Andalucia, http://www.calidadappsalud.com/ ) sello en español que reconoce la calidad y seguridad de las apps de salud tanto españolas como de cualquier otro país. También la Fundació TicSalut, (http://www.ticsalut.cat/observatori/apps/ ) y la Fundació MobileWorld Capital Barcelona (http://www.mobilehealthglobal.com/ ) (MWC) con el asesoramiento de Web Médica acreditada del COMB (Colegio Oficial de médicos de Barcelona, realizan un registro y listado de aplicaciones con datos sobre los desarrolladores.

3. Buscar en tiendas de aplicaciones.
4. Revisar descriptores de aplicaciones, calificaciones de usuarios y reseñas.

Aunque las calificaciones de los usuarios generalmente no se centran en la precisión de la información o la base de evidencia que respalda la aplicación, pueden ser útiles para determinar la usabilidad y la funcionalidad.

5. Realizar consulta en redes sociales de profesionales.
6. Descargar las aplicaciones y pilotarlas.
7. Obtener feed-back de pacientes que las hayan utilizado.

Si bien la gran mayoría de las aplicaciones para dejar de fumar existentes en el mercado no cumplen criterios adecuados para considerarlas de ayuda para nuestros pacientes, también entre ellas se encuentran aplicaciones diseñadas por especialistas que recogen los puntos fundamentales de un buen abordaje. En España disponemos de aplicaciones en castellano como S´acabó, de la SEDET (Sociedad de especialistas en deshabituación tabáquica), Stop Tabaco Mobile Trainer, creada por psicólogos con el respaldo de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, o Respirapp desarrollada por psicólogos de la AECC (Asociación Española contra el Cáncer).

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Autora: Victoria Güeto Rubio.
Alumna de la edición 2018-2019 del Master en Tabaquismo por la
Universidad de Cantabria ( https://piufet.com ).
Medica de familia. Miembro de la junta de SEDET y del grupo de
abordaje al tabaquismo de SEMFyC.

Contacto: vikiweto@gmail.com
Twitter: @vikigweto